Hemorragia Subaracnoidea
Causa:
La ruptura de un aneurisma representa aproximadamente el 85% de todas las causas no traumáticas
Clínica:
Cefalea, pérdida de conciencia, náuseas, vómitos, fotofobia, dolor de nuca, vértigo, paresias, parálisis, parestesias, diplopía, defectos en el campo visual, convulsiones, posturas tónicas, obnubilación - coma, rigidez de nuca, taquicardia, hipertensión o hipotensión arterial, fiebre, parálisis de pares craneales, nistagmo, defectos en el campo visual, paresias o parálisis de miembros, afasia.
Factores de riesgo: HTA, tabaquismo, consumo de alcohol, antecedente familiar de primer grado, las enfermedades del tejido conectivo: • Poliquistosis renal. • Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV. • Telangiectasia hemorrágica hereditaria. • Pseudoxantoma elástico. • Neoplasia endocrina múltiple tipo 1. • Neurofibromatosis tipo 1.
Complicaciones: Resangrado, Vasoespasmo, Hidrocefalia, Hipertensión intracraneal, Convulsiones. Hipertensión o hipotensión arterial, arritmias, insuficiencia cardíaca o infarto agudo de miocardio. Neumonía, atelectasia, síndrome de dificultad respiratoria aguda, alteraciones del ritmo y la mecánica respiratoria, edema pulmonar neurogénico y embolia pulmonar. Hiperglucemia. Infecciones urinarias y respiratorias, sepsis, Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Diagnóstico:
TAC encefálica sin contraste: La sangre se visualiza espontáneamente como hiperdensa en el espacio subaracnoideo.
Punción lumbar: detección de xantocromía.
• Evitar las hipoglucemias y las hiperglucemias (mantener rango de 80-110 mg/dl).
Tratamiento antihipertensivo
iniciada precozmente, indistintamente por vía oral o intravenosa, se administra en dosis de 60 mg cada 4 horas durante 3 semanas. Los objetivos terapéuticos tienden a mantener una PAS de 160-180 mmHg y un hemato-crito del 33-38% para la hemodilución, con una presión venosa central óptima de 10-12 mmHg o de la vena cava inferior de 20 mmHg como indicador de buena precarga.
Tratamiento de las complicaciones neurológicas
Tratamiento de las complicaciones sistémicas médicas (extraneurológicas)
La ruptura de un aneurisma representa aproximadamente el 85% de todas las causas no traumáticas
Fig. Aneurisma cerebral
Original uploaded by Uwe Thormann (Transfered by hellerhoff) [CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)]
Clínica:
Cefalea, pérdida de conciencia, náuseas, vómitos, fotofobia, dolor de nuca, vértigo, paresias, parálisis, parestesias, diplopía, defectos en el campo visual, convulsiones, posturas tónicas, obnubilación - coma, rigidez de nuca, taquicardia, hipertensión o hipotensión arterial, fiebre, parálisis de pares craneales, nistagmo, defectos en el campo visual, paresias o parálisis de miembros, afasia.
Factores de riesgo: HTA, tabaquismo, consumo de alcohol, antecedente familiar de primer grado, las enfermedades del tejido conectivo: • Poliquistosis renal. • Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV. • Telangiectasia hemorrágica hereditaria. • Pseudoxantoma elástico. • Neoplasia endocrina múltiple tipo 1. • Neurofibromatosis tipo 1.
Complicaciones: Resangrado, Vasoespasmo, Hidrocefalia, Hipertensión intracraneal, Convulsiones. Hipertensión o hipotensión arterial, arritmias, insuficiencia cardíaca o infarto agudo de miocardio. Neumonía, atelectasia, síndrome de dificultad respiratoria aguda, alteraciones del ritmo y la mecánica respiratoria, edema pulmonar neurogénico y embolia pulmonar. Hiperglucemia. Infecciones urinarias y respiratorias, sepsis, Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Diagnóstico:
TAC encefálica sin contraste: La sangre se visualiza espontáneamente como hiperdensa en el espacio subaracnoideo.
Punción lumbar: detección de xantocromía.
Fig. TAC con Hemorragia Subaracnoidea
Von James Heilman, MD - Eigenes Werk, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=15997139
Tratamiento:
Las medidas generales del tratamiento no difieren de las aplicadas en todos los pacientes neurocríticos:
• Colocar el paciente a 30°, con reposo físico y psíquico, manteniendo un buen plan de hidratación.
• Permeabilizar la vía aérea, con eventual intubación orotraqueal para evitar hipoxias cerebrales.
• Optimizar la volemia del paciente manteniendo un diámetro de vena cava inferior de alrededor de 20 mm medido por ecografía.
• Evitar maniobras de Valsalva y usar catárticos y antieméticos para evitar un aumento de la PIC.
• Evitar las hipoglucemias y las hiperglucemias (mantener rango de 80-110 mg/dl).
Tratamiento antihipertensivo
Para la prevención de vasoespasmo se debe indicar a todos los pacientes con HSA nimodipina,
iniciada precozmente, indistintamente por vía oral o intravenosa, se administra en dosis de 60 mg cada 4 horas durante 3 semanas. Los objetivos terapéuticos tienden a mantener una PAS de 160-180 mmHg y un hemato-crito del 33-38% para la hemodilución, con una presión venosa central óptima de 10-12 mmHg o de la vena cava inferior de 20 mmHg como indicador de buena precarga.
Tratamiento de las complicaciones neurológicas
Convulsiones: Es controvertida la utilización de profilaxis anticomicial, actualmente con tendencia en desuso. En caso de requerirse terapia anticomicial, se debería realizar en ciclos cortos de tratamiento de 4 a 7 días, siempre evitando usar la difenilhidantoína.
Hidrocefalia: drenaje ventricular externo transitorio o una válvula de derivación ventrículo-peritoneal o ventrículo-auricular permanente. A veces se recurre a punciones lumbares repetidas, preferiblemente con el aneurisma responsable ya tratado
Edema cerebral: manejo hemodiná-mico del medio interno manteniendo un natremia adecuada, un adecuado posicionamiento del paciente y un estado euvolémico.
Resangrado: tratamiento quirúrgico (clips) o endo-vascular (coils)
Vasoespasmo: el manejo de la presión arterial se convierte en la herramienta más eficaz para mantener el flujo sanguíneo cerebral. A menudo se utiliza fenilefrina o adrenalina si se requieren inotrópicos.
Tratamiento de las complicaciones sistémicas médicas (extraneurológicas)
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