Hemorragia Intracerebral Espontánea
Causa:
HTA, Malformación ArterioVenosa, Angiopatía amiloide, sangrado intratumoral. Angiomas cavernosos, angiomas venosos, trombosis venosa cerebral, coagulopatía (ya sea intrínseca o inducida por fármacos, como los tratamientos crónicos de anticoagulación oral), vasculitis, neoplasias intracraneales, tóxicos (como cocaína, anfetaminas, éxtasis), infecciones (como herpes cerebral) y conversión hemorrágica de un ACV isquémico.
Factores de riesgo:
Clínica:
Complicaciones:
Diagnóstico:
TC craneal sin contraste: área hiperdensa
Tratamiento:
General incluye mantener la cabeza en posición neutra a 30º, excepto puntualmente en pacientes
hipovolémicos con hipotensión arterial
Drenaje ventricular es necesaria si existe hidrocefalia
Sedación IV con benzodiacepinas o propofol en los pacientes con ventilación mecánica
Manejo de la presión arterial: labetalol como fármaco de primera línea, con dosis de carga de 10-20 mg en 2 minutos, seguida de bolos de 20-80 mg cada 10 minutos o goteo continuo luego de la carga de 1-2 mg/min; la dosis máxima total es de 300 mg. Otra opción sería utilizar nitroprusiato de sodio en infusión continua. En pacientes con PAS entre 150 y 220 mmHg, el descenso agudo (dentro de 1 hora) de la PAS a 140 mmHg y su man-tenimiento durante 24 horas probablemente sea seguro. Se plantea mantener siempre presiones de perfusión cerebral > 60 mmHg. Las recomendaciones previas de la American Heart Association (AHA) era mantener la PAS ≤ 180 mmHg o la PAM < 130 mmHg.
Terapia hiperosmolar: se emplean soluciones de suero salino hipertónico y manitol, siendo este último el agente osmó-tico más utilizado. Se recomienda mantener niveles de osmolaridad sérica de 300-320 mOsm/kg y evitar la hipovo-lemia. La dosis del manitol al 20% es de 1 g/kg bolo y luego 0,25-0,5 mg/kg cada 4 horas durante no más de 5 días.
Niveles de glucemia: Se recomienda niveles de 60-110 mg/dl.
Convulsiones: Los fármacos empleados para el tratamiento son fundamentalmente las benzodiacepinas IV y la fenitoína IV.
Control de la temperatura: es preciso un tratamiento agresivo para mantener la temperatura en
rangos normales.
Prevención de la trombosis venosa profunda: En pacientes inmovilizados que pre-senten hemiparesia/hemiplejia, pasados los 3-4 días del inicio del cuadro clínico se recomienda realizar profilaxis antitrombótica con sistemas de compresión neumática intermitente, medias elásticas de compresión gradual, he-parina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. En caso de trombosis venosa profunda aguda, se debe colocar un filtro de vena cava inferior.
El tratamiento dirigido a corregir las alteraciones de la coagulación incluye vitamina K, plasma fresco congelado y concentrados de complejo protrombínico. El sulfato de protamina está indicado de inmediato en pacientes con HIC y uso de heparina.
Tratamiento quirúrgico: Todos los pacientes con HIC deben ser evaluados tempranamente por un neurocirujano, en mayor medida en aque-llos casos con hidrocefalia, hemorragia intraventricular, herniaciones cerebrales, convulsiones, desviaciones de la línea media o localizaciones cerebelosas.
HTA, Malformación ArterioVenosa, Angiopatía amiloide, sangrado intratumoral. Angiomas cavernosos, angiomas venosos, trombosis venosa cerebral, coagulopatía (ya sea intrínseca o inducida por fármacos, como los tratamientos crónicos de anticoagulación oral), vasculitis, neoplasias intracraneales, tóxicos (como cocaína, anfetaminas, éxtasis), infecciones (como herpes cerebral) y conversión hemorrágica de un ACV isquémico.
Factores de riesgo:
HTA, uso de anti-coagulantes, antiagregantes, angiopatía amiloide, genética, longevidad de la vida humana y patologías crónicas como las cardiológicas, con la fibrilación auricular, o las oncológicas bajo reque-rimiento de estos tratamientos,
Clínica:
Hemiplejia, hemiparesia, hemianestesia, hemianopsia homónima, parálisis de la mirada, estupor o coma. Los ojos se desvían hacia el lado opuesto a la parálisis, parálisis de la mirada hacia arriba con
pupilas mióticas poco reactivas mirando la punta de la nariz, desviación oblicua, mirada dirigida hacia el lado parético, afasia, vértigo e incapacidad para caminar o mantenerse en pie, cefalea, vómitos, crisis convulsivas
Complicaciones:
Herniaciones, hidrocefalias obstructivas
La angiografía solo es necesaria si se sospecha MAV, tumores vascularizados o vasculitis.
Fig. Hemorragia intracerebral.
De Amadalvarez - Trabajo propio, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=45755967
Diagnóstico:
TC craneal sin contraste: área hiperdensa
Fig. TAC de cráneo mostrando hemorragia intracerebral profunda por sangrado en el cerebelo.
De Bobjgalindo - Trabajo propio, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=7170684
Tratamiento:
General incluye mantener la cabeza en posición neutra a 30º, excepto puntualmente en pacientes
hipovolémicos con hipotensión arterial
Drenaje ventricular es necesaria si existe hidrocefalia
Sedación IV con benzodiacepinas o propofol en los pacientes con ventilación mecánica
Manejo de la presión arterial: labetalol como fármaco de primera línea, con dosis de carga de 10-20 mg en 2 minutos, seguida de bolos de 20-80 mg cada 10 minutos o goteo continuo luego de la carga de 1-2 mg/min; la dosis máxima total es de 300 mg. Otra opción sería utilizar nitroprusiato de sodio en infusión continua. En pacientes con PAS entre 150 y 220 mmHg, el descenso agudo (dentro de 1 hora) de la PAS a 140 mmHg y su man-tenimiento durante 24 horas probablemente sea seguro. Se plantea mantener siempre presiones de perfusión cerebral > 60 mmHg. Las recomendaciones previas de la American Heart Association (AHA) era mantener la PAS ≤ 180 mmHg o la PAM < 130 mmHg.
Terapia hiperosmolar: se emplean soluciones de suero salino hipertónico y manitol, siendo este último el agente osmó-tico más utilizado. Se recomienda mantener niveles de osmolaridad sérica de 300-320 mOsm/kg y evitar la hipovo-lemia. La dosis del manitol al 20% es de 1 g/kg bolo y luego 0,25-0,5 mg/kg cada 4 horas durante no más de 5 días.
Niveles de glucemia: Se recomienda niveles de 60-110 mg/dl.
Convulsiones: Los fármacos empleados para el tratamiento son fundamentalmente las benzodiacepinas IV y la fenitoína IV.
Control de la temperatura: es preciso un tratamiento agresivo para mantener la temperatura en
rangos normales.
Prevención de la trombosis venosa profunda: En pacientes inmovilizados que pre-senten hemiparesia/hemiplejia, pasados los 3-4 días del inicio del cuadro clínico se recomienda realizar profilaxis antitrombótica con sistemas de compresión neumática intermitente, medias elásticas de compresión gradual, he-parina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. En caso de trombosis venosa profunda aguda, se debe colocar un filtro de vena cava inferior.
El tratamiento dirigido a corregir las alteraciones de la coagulación incluye vitamina K, plasma fresco congelado y concentrados de complejo protrombínico. El sulfato de protamina está indicado de inmediato en pacientes con HIC y uso de heparina.
Tratamiento quirúrgico: Todos los pacientes con HIC deben ser evaluados tempranamente por un neurocirujano, en mayor medida en aque-llos casos con hidrocefalia, hemorragia intraventricular, herniaciones cerebrales, convulsiones, desviaciones de la línea media o localizaciones cerebelosas.
Comentarios